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Assurer mon automobile

SOUSCRIPTEUR DU CONTRAT
Nom
Prénom
Adresse
Code postal
Ville
Profession
Tél. Domicile/Portable
Email
VEHICULE
Marque
Modèle :
Finition :
N° de Série :
Puissance fiscale :
Date de 1ère mise en circulation :
N° Immatriculation :
Mode de paiement
Type de stationnement
USAGE
Déplacements
KM parcouru annuellement
Conducteur
Nom, Prénom
Lien de Parenté
Date de Naissance
Date de Permis (Indiquer si retrait ou suspension)
Sinistres déclarés au cours des 36 derniers mois NonOui
Date, nature, responsabilité

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Coefficient acquis par le conducteur principal
Echéance
Si coefficient 0.50, indiquer si acquis depuis plus de 3 ans

NonOui
Compagnie actuelle (Joindre si possible relevé d'informations du précédent assureur)
Les garanties
Formule 1Responsabilité Civile
Protection Juridique
Assistance
Assurance du Conducteur
Formule 2Formule 1 +
Bris des glaces
Incendie et Vol avec franchise
Formule 3Formule 2 +
Dommages par accident avec franchise
Options
Souhaitez-vous un véhicule de remplacement en cas de sinistre ou de panne nonoui
Souhaitez-vous couvrir vos effets personnels dans le véhicule : nonoui
Vos pièces jointes
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6 pièces jointes maximum (insérez les photos ou les documents que vous souhaiez joindre jpg, PDF... jusqu'à 6Mo pour l'ensemble des fichiers)
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